無料相談フォーム・所要3分
ステップ1/4
前回の入力が残っています。
介護保険証や認定の通知に書かれています。申請中・分からない場合もそのまま選んでください
当てはまるものをすべて選んでください。なければ「なし」
番地は不要です。市区町村は自動で表示されます
郵便番号が見つかりません。都道府県と市区町村を直接選んでください
紹介先の事業者にお伝えするのは、事業者名をご確認いただき、あなたが同意された後です。弊社から営業のご連絡はしません。
紹介先への連絡に使います
概算とご紹介の連絡先です。受信設定で @okurijitakucho.com を許可してください
紹介先の事業者からの連絡用です。弊社が営業でかけることはありません
ご入力の内容（お名前・連絡先・ご本人の状態・ご相談内容）は、施設の種類と費用の目安をお伝えし、施設をご提案するために弊社が利用します。ご本人の要介護度・認知症・医療的ケアは、法律上とくに配慮が必要な個人情報として扱い、施設名と紹介料の額をご確認のうえ同意いただいた施設（1〜2か所）にだけ提供します。同意の前に施設へ渡すことはありません。施設は見学・入居の相談のためにだけ利用します。弊社は施設から紹介料を受け取っています。
入力内容はこの端末に24時間保存されます（連絡先を除く）
受付24時間